Rối loạn ám ảnh cưỡng bức

OCDRối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD) là một trạng thái bất lực mạn tính. Nó đặc trưng bởi những ý nghĩ ám ảnh buộc chủ thể phải làm một số hành động hoặc những việc làm mang tính nghi thức nào đó để không xảy ra điều tồi tê. Khi thực hiện những hành động, việc làm như vậy thì trạng thái lo âu cũng giảm đi. Những ý nghĩ thường thấy là sự phê phán luôn gắn với xung quanh, sự lo sợ bị nhiễm bênh- đây là điều có thể dẫn tới gây hại cho người khác. Những hành động hay những ý nghĩ nhằm chống lại nỗi sợ hãi có thể kể đến như cọ rửa các vùng da trên cơ thể một cách nghi thức và lặp đi lặp lại, kiểm tra đi kiểm tra lại tới 20 lần hành động mình đã làm, tiến đến là các hành vi, ý nghĩ mang tính nghi thức, cứng nhắc.

DSM-IV-TR đã định nghĩa về ám ảnh và cưỡng bức như sau:

Ám ảnh

  • Những ý nghĩ, sự thôi thúc hay những hình ảnh lặp đi lặp lại và dai dẳng mà chủ thể phải trải nghiệm như một sự chịu đựng và vô lí, khiến cho chủ thể lo lắng và khổ sở một cách đáng kể. Hơn nữa:
  • đó không chỉ đơn giản là những lo lắng quá mức của các vấn đề trong đời sống thực
  • chủ thể luôn cố gắng để quên đi hay kìm nén chúng lại bằng những ý nghĩ hay hành động khác
  • chủ thể nhận biết được rằng tự bản thân họ sinh ra các ý nghĩ đó.

Cưỡng bức

  • những hành vi lặp đi lặp lại( như rửa tay, kiểm tra) hay các hoạt động tinh thần (cầu nguyện, nhẩm đi nhẩm lại một số từ nào đó) khiến chủ thể cảm thấy mình bị lôi kéo vào các phản ứng với những nỗi ám ảnh và các quy tắc cứng nhắc.
  • các hành vi hay các hoạt động tinh thần nhằm ngăn cản hay làm giảm đi nỗi khiếp sợ hoặc các tình huống hoặc sự kiện gây khiếp sợ thường là quá mức, xa rời với các cách vô hiệu hoá hay ngăn cản thông thường.

Để có thể chẩn đoán là OCD thì sự cưỡng bức này phải gây ra cho chủ thể sự khổ sở đáng kể ít nhất là mỗi ngày một giờ hoặc cản trở các chức năng thông thường của chủ thể. Mặc dù mức độ lâm sàng của các hành vi ám ảnh rất ít, ước tính chỉ khoảng 3% dân số (Karno và cs. 1988), Rachman và Silva (1978) đã chỉ ra rằng ở một mức độ nào đó, các ý nghĩ ám ảnh có thể thấy ở hầu hết 90% các mẫu phi lâm sàng. Rối loạn điển hình này nếu xuất hiện lúc nhỏ tuổi thì nó sẽ khởi phát mạnh và thời gian mắc bệnh kéo dài hơn. Với những người trưởng thành, trong nghiên cứu của Karno thì có 20% mắc bệnh từ khi còn nhỏ và 29% là mắc bệnh ở tuổi trưởng thành.

Một ví dụ cho thấy bản chất của OCD và các vấn đề liên quan với nó có thể thấy ở trường hợp của Stephen, một công nhân nhà máy luôn sợ bị mắc giang mai khi chạm tay vào dụng cụ hay chỗ làm việc nào mà anh ta tin là người bị bệnh đã từng động tới. Anh ta đã có hàng loạt các hành động phòng ngừa như mở vòi nước bằng khuỷu tay, luôn chờ người khác mở cửa hộ mình, sử dụng khăn dùng một lần để tránh bị lây bệnh. Khi có một người đàn ông khác từng ở chỗ làm việc của anh ta thì anh ta sẽ rửa tay liên tục suốt cả ngày để chắc chắn rằng không một vi khuẩn bệnh rơi vãi nào có thể tấn công anh ta. Mỗi lần rửa tay, anh ta rửa cho tới khi tay mình bị trầy ra và chảy máu mới thôi. Nếu chạm vào một chỗ nào đó mà anh ta biết là đã bị nhiễm bệnh, anh ta sẽ trở nên lo lắng thực sự và rửa đi rửa lại hai bàn tay cho tới khi anh ta thấy an tâm là mình không lây bệnh và bớt lo lắng. Anh ta đã mô tả lại tình trạng của mình như sau:

Tôi sợ phải chạm vào bất cứ cái gì mà M đã từng chạm vào- tôi không chạm vào đâu. Tôi biết là anh ta bị bệnh giang mai, có thể anh ta bị AIDS nữa, bạn biết là nó sẽ lây lan ra như thế nào rồi đấy… và bạn không có cách nào để tránh được đâu. Không thể thấy nó được đâu- và tôi chả dại gì mà chuốc lấy nguy cơ có thể tiếp xúc với nó cả. Tôi thực sự điên lên khi anh ta có mặt ở chỗ tôi làm việc. Tôi vốn đã tránh được những thứ bẩn khi tôi đá cửa bước vào, nhưng khi tôi biết anh ta đã chạm vào ghế ngồi của tôi, tôi thực sự phát hoảng vì tôi không muốn mình và gia đình có thể bị bệnh song tôi cũng không biết làm thế nào để tránh được. Tôi cọ rửa, lau chùi nó với thuốc tẩy và chà sát đôi tay của mình đến trầy cả ra nhưng như thế vẫn chưa thể đảm bảo là mọi thứ đều đã sạch hoàn toàn. Thế là tôi bắt đầu mỗi ngày với việc làm sạch chỗ làm, rửa sạch cánh tay, bàn tay của mình cho an toàn… để bảo vê mình và gia đình khỏi bất cứ chất dơ bẩn nào mà anh ta dây ra… Mỗi lần làm như vậy xong, tôi thấy thật thoải mái… Tôi vừa bị một vết chàm bội nhiễm ở tay vì việc cọ rửa quá nhiều, nó thực sự rất đau nhưng như thế cũng đáng thôi. Nó giúp tôi hết lo lắng về mọi thứ, mà như thế thì tê lắm. Nếu lo lắng là tôi bắt đầu nghĩ đến bênh AIDS, nghĩ đến cái chết, cả gia đình tôi sẽ chết. Tôi không thể ngừng nghĩ về những điều đó cho tới khi tôi nghĩ ra được cái gì đó hợp lí.

Từ lúc bắt đầu làm việc, tôi thực sự lo lắng. Tôi lo suốt dọc đường đi bởi tôi sắp phải đối mặt với nguy cơ mắc bênh giang mai… Tôi thấy thực sự nhẹ cả người mỗi khi kết thúc việc cọ rửa, mặc dù tay tôi bị đau. Từ chỗ làm về, tôi rửa ráy sạch sẽ và cởi bỏ hết quần áo trước khi bước vào nhà. Tôi tống chúng vào máy giặt và giặt ngay lập tức – không thể để vợ tôi động vào chúng được… Tôi phải tắm trước khi làm gì đó và kì cọ thật kĩ lưỡng. Tôi sẽ không thể tha thứ cho mình nếu tôi mang mầm bênh về nhà… Tôi để cả giầy ở bên ngoài.

Tôi không quan tâm nếu những người khác sử dụng ghế làm việc của tôi – cho dù họ làm việc cùng M. Tôi không lo lắng về họ- họ nằm ngoài sự đề phòng của tôi. Nhưng nếu nói là họ không mắc bênh thì cũng không chắc vì tôi biết là bênh tật không dễ gì mà thấy được…Trông họ không có vẻ bị bênh không có nghĩa là họ không bị bênh thực sự. Nếu họ biết M, và sau đó thấy tôi liên tục đi rửa tay, họ sẽ hiểu là vì tôi lo lắng họ có thể bị nhiễm bênh.

Nguyên nhân rối loạn ám ảnh cưỡng bức

YẾU TỐ DI TRUYỀN

Bằng chứng khác nhau nguy cơ di truyền của OCD cũng rất khác nhau. Chẳng hạn Carey và Gottesman (1981) cho thấy con số cùng mắc bênh của các cặp sinh đôi cùng trứng là 87% và các cặp sinh đôi khác trứng là 47%, điều này phần nào minh chứng cho vai trò của yếu tố di truyền trong nguy cơ dẫn đến rối loạn này. Trái lại, Andrews và cs. (1990) lại không tìm thấy bằng chứng nào về tỉ lê cùng mắc bênh nhiều hơn của các cặp sinh đôi cùng trứng so với các cặp sinh đôi khác trứng. Các nghiên cứu gia đình cũng đưa ra những kết quả rất khác nhau. Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tỉ lê những người bị rối loạn trong số họ hàng của những người bị OCD cao hơn so với cộng đồng, Black và cs. (1992) khảo sát trên một mẫu lớn và chỉ phát hiện thấy 2,5% những người họ hàng của những người bị OCD là có rối loạn còn ở nhóm đối chứng và cộng đồng con số này là 2,3%.

CƠ CHẾ SINH HỌC

Các nhà sinh học đã đưa ra hai hệ thống não bộ nối liền với nhau có liên quan đến OCD. Hệ thống thứ nhất là một nhánh nối liền vùng trán trên ổ mắt nơi xuất phát của những xung động tình dục, hung tính và những xung động bản năng khác thường với vùng đồi thị, nơi mà chủ thể sử dụng nhận thức nhiều hơn và có thể từ đó đưa ra các hành vi phản ứng. Nhánh thứ hai cũng nối vùng ổ mắt với vùng đồi thị, nhưng qua thể vân. Vùng thể vân được xem là nơi kiểm soát mức độ hoạt hoá trong nội bộ các hệ thống. Nó có xu hướng lọc ra những hoạt hoá mức độ cao trong vùng ổ mắt do vậy mà vùng đồi thị không trả lời cho những xung động ban đầu này. Trong OCD, nó có thể sẽ thất bại khi điều chỉnh hoạt động quá mức trong nhánh võng mạc-đồi thị, và kết quả là chủ thể phản ứng quá mức với các kích thích của môi trường, không thể ngăn chặn những phản ứng về nhận thức và hành vi của họ. Hệ thống đầu tiên thì được điều hoà bởi chất DTTK axit glutamic. Hệ thống thứ hai được điều hoà bởi một số những chất DTTK bao gồm seretonine, dopamine và GABA.

NHỮNG GIẢI THÍCH CỦA PHÂN TÂM HỌC

Mô hình của Freud (1922) cho rằng OCD là kết quả của nỗi sợ hãi của chủ thể về những xung động bản năng và phản ứng của họ sử dụng các cơ chế phòng vê của cái tôi nhằm giảm đi những lo âu tiếp theo. Cuộc chiến giữa hai thế lực đối nghịch này không xảy ra trong vô thức. Thay vào đó, nó là những suy nghĩ và hành động rõ ràng và đầy kịch tính. Những xung động bản năng thường được thấy qua những suy nghĩ ám ảnh, trong khi sự dồn nén là kết quả của sự phòng vê của cái tôi. Hai cơ chế phòng vê của cái tôi đặc biệt phổ biến trong OCD là: phủ định và tổ chức phản ứng. Sự phủ định bao gồm những hành vi công khai nhằm ngăn cản những hậu quả đáng sợ như: cọ rửa để tránh bị nhiễm bênh, v.v… Tổ chức phản ứng bao gồm việc chấp nhận những hành vi hoàn toàn đối nghịch với những xung động không thể chấp nhận. Chẳng hạn, người sạch sẽ một cách bị ép buộc có thể che giấu những xung năng tình dục bất thường ẩn đằng sau sự sạch sẽ và ngăn nắp của họ.

Freud coi OCD bắt nguồn từ những khó khăn trong giai đoạn hậu môn trong sự phát triển. Ông ta cho rằng những đứa trẻ trong giai đoạn này đạt được sự thoả mãn thông qua hoạt động đại tiên. Nếu bố mẹ chúng ngăn cấm hay kiềm chế những khoái cảm này từ đầu đến cuối như quá sốt sắng rèn luyện cho chúng ngồi bô thì có thể dẫn tới trạng thái giận dữ và kích động mang tính xung động bản năng biểu lộ qua việc làm bẩn hay các hành vi phá phách khác. Nếu bố mẹ chúng đáp lại những việc này bằng sự ép buộc mạnh hơn, và nếu họ gây khó khăn cho đứa trẻ nhằm cố gắng khuyến khích nó luyện tập đi vê sinh thì đứa trẻ có thể cảm thấy những hành vi của chúng là đáng xấu hổ và tội lỗi. Vì vậy, sự thoả mãn của cái “nó” bắt đầu đấu tranh sự kiểm soát của cái “tôi”. Nếu cứ tiếp tục như vậy, đứa trẻ có thể bị cắm chốt ở giai đoạn này và phát triển một nhân cách ám ảnh. Những tổn thương trong giai đoạn trưởng thành có thể dẫn tới một sự thoái lui về giai đoạn này nếu như trong suốt quá trình trải qua nó chưa được hoàn thiên.

Không phải tất cả các thuyết tâm lí động thái đều tán thành với Freud, mặc dù tất cả đều nhất trí rằng rối loạn là sự phản ánh cuộc đấu tranh giữa những xung động mang tính xâm kích và những cố gắng trong việc kiểm soát chúng. Những nhà phân tâm học theo lí thuyết của Klein đưa ra giả thuyết rằng hậu quả của trạng thái căng thẳng ở một số người có thể khiến họ mất khả năng nhìn thấy cả cái tốt và cái xấu trong cùng một vật. Đúng hơn là họ coi chúng vừa tốt vừa xấu: vẫn chia ra tốt và xấu song họ không cảm giác được sự phân biệt giữa chúng. OCD tăng lên khi chủ thể tự bảo vệ mình bằng cách sử dụng những hành vi ám ảnh để chống lại những ý nghĩ “xấu” có thể khiến họ trở thành một người “xấu”.

LÍ GIẢI THEO TRƯỜNG PHÁI HÀNH VI

Mô hình hành vi về OCD dựa trên cơ sở mô hình hai giai đoạn của Mowrer (1947): sự sợ hãi trước những kích thích đặc biệt được hình thành thông qua điều kiện hoá cổ điển được duy trì bởi quá trìnhđiều kiện hoá tạo tác. Điều phân biệt OCD với ám sợ hay rối loạn hoảng sợ là sự lo lắng tăng lên trong những điều kiện mà chủ thể không dễ gì thoát ra được. Kết quả là, sự khổ sở chỉ có thể giảm đi bằng cách chủ thể bắt đầu giấu diếm hoặc công khai những nghi thức ám ảnh hay hành vi ám ảnh, như việc kiểm tra đi kiểm tra lại nhiều lần hoặc rửa tay, hoặc lặp lại những chuỗi nhận thức, hành vi được tạo ra nhằm giảm sự lo lắng có liên quan tới những kích thích đặc biệt đó. Những điều này tạo nên sự giải thoát hoặc những hành vi né tránh, và giảm sự lo lắng trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, chúng lại duy trì sự lo lắng và hành vi tránh né kéo dài, vì cá nhân không thể biết rằng sẽ không có một sự nguy hiểm nào xảy ra khi họ vắng mặt. Họ cũng luôn cố gắng ngăn chặn sự tiếp xúc ban đầu với kích thích đáng sợ.

LÍ GIẢI THEO CÁCH TIẾP CẬN NHẬN THỨC

Hai nhóm lí thuyết về nhận thức riêng biệt đã cố gắng để giải thích những hiện tượng liên quan đến OCD. Các lí thuyết thiếu hụt nhận thức (Reed 1985) đã giả định rằng hành vi ám ảnh là kết quả của sự thiếu năng lực tổng thể trong việc kiểm soát nhận thức, trí nhớ không đầy đủ và các khả năng ra quyết định. Về cách tiếp cận này, Salkovskis và Kirk (1997) đã có ý kiến tranh luận rằng những lí thuyết này chưa chỉ ra một cách đầy đủ những nét đặc trưng của OCD. Đặc biệt họ nhấn mạnh:

  • Những người bị OCD không có nghĩa là họ có vấn đề về trí nhớ nói chung và về khả năng ra quyết định: vấn đề của họ là các tình huống đặc biệt. Chẳng hạn họ có thể kiểm tra lại nhiều lần rằng cửa ra vào hay nhà của họ đã được khoá hay chưa, song họ không có vấn đề gì khi khoá cửa chạn bếp cả.
  • Tương tự như vậy, những người bị OCD có thể bị khiếp sợ bởi một thứ đồ ô uế đặc biệt hoặc sợ bị nhiễm bệnh từ một nguồn đặc biệt nào đó. Họ không có vấn đề tổng thể nào trong việc quyết định xem cái gì là sạch và cái gì là bẩn.
  • Những người bị ám ảnh không có dấu hiệu cho thấy có vấn đề về trí nhớ ngoại trừ khu vực liên quan trực tiếp đến những vấn đề về ám ảnh. Họ kiểm tra nhiều lần vì họ quan tâm đến trí nhớ của họ chứ thực chất không phải bởi bất cứ sự thiếu năng lực nào.

Mô hình riêng của Salkovskis (Salkovskis & Kirk, 1997) là sự phát triển của những mô hình hành vi của OCD. Ông đã đưa ra giả thuyết sự ám ảnh là những nhận thức bị ép buộc mà chủ thể bị thuyết phục, chỉ dẫn rằng họ phải chịu trách nhiệm về việc gây hại cho chính bản thân mình hoặc những người khác nếu như họ không thực hiện một số hành động để ngăn chặn. Niềm tin này dẫn tới một trạng thái sợ hãi hoặc đau khổ mà chủ thể luôn cố gắng làm giảm đi bằng cách khoả lấp những ý nghĩ đó và thực hiện những hành động nhằm giảm trách nhiêm của mình với bất cứ một hậu quả xấu nào. Việc thực hiện những hành động có thể bao gồm hành vi bị cưỡng bức, sự tránh né các tình huống có liên quan tới những ý nghĩ ám ảnh, và tìm kiếm sự đảm bảo an toàn chắc chắn nhằm giảm đi hoặc chia sẻ cho vơi bớt trách nhiêm.

Thật không may, những nỗ lực làm biến mất những ý nghĩ kia lại có tác dụng ngược lại: những ý nghĩ này lại càng thường xuyên xuất hiện và càng nổi bật hơn (hãy ngừng đọc, và hãy cố gắng không nghĩ đến một con gấu trắng trong vài phút tới, và hãy nhìn cho chính mình!). Trong một cuộc thí nghiệm hiện tượng này, Salkovskis và Kirk (1997) đã công bố một loạt những trường hợp nghiên cứu đơn trong đó những người mắc chứng OCD sử dụng nhật ký để ghi lại những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức thường xuyên xảy ra trong một loạt những ngày kế tiếp nhau mà họ cố gắng kìm hãm và không kìm hãm. Người ta đã thấy một sự khác biệt rõ rêt về số lượng những ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức trong mỗi giai đoạn của cuộc nghiên cứu: trong những ngày “kìm hãm”, mức độ của những ý nghĩ ép buộc gấp hai lần trong những ngày “không kìm hãm”. Sự né tránh hoặc trốn chạy khỏi tình huống sợ hãi sẽ ngăn chặn việc dập tắt phản ứng lo sợ. Theo đó, cả hai loại nỗ lực ứng phó này có thể khiến cho các ý nghĩ ám ảnh cưỡng bức, những phản ứng xúc cảm tiêu cực và những hành vi bị ép buộc liên tục phát triển theo chiều hướng xấu đi.

Điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng bức

CÁC CÁCH TIẾP CẬN HÀNH VI VÀ NHẬN THỨC HÀNH VI

Phương pháp trị liệu hành vi với người bị OCD điển hình bao gồm việc để chủ thể biểu lộ ra bên ngoài và ngăn chặn các phản ứng. Ở đây, chủ thể biểu lộ những kích thích gây sợ hãi của mình ra, thường là theo một cách thức đã được phân loại, và sau đó họ được giúp đỡ để ngăn chặn sự né tránh thông qua cách họ sử dụng những nghi thức chạy trốn, đó là: “làm bẩn” những bàn tay và sau đó thì không rửa chúng. Điều này là để dập tắt phản ứng sợ hãi khi họ thấy không có sự liên quan giữa những ý nghĩ về sự nguy hiểm xảy ra với những hậu quả tiêu cực mà họ nghĩ. Cũng có thể luyện cho họ cách thư giãn để ứng phó khi có những rối nhiễu cơ thể ở mức độ cao có liên quan tới những phản ứng sợ hãi.

Rất nhiều nghiên cứu lâm sàng sử dụng cách tiếp cận này đạt được thành công nhất định, mặc dù chỉ có dưới 50% số người tham gia vào chương trình trị liệu là thuyên giảm hoàn toàn ( Salkovskis và Kirk 1997). Những cách trị liệu hành vi phức tạp hơn được ứng dụng với những người trầm tư hoặc những người không có hành vi nghi thức, việc từ chối trị liệu và từ bỏ giữa chừng cũng khá phổ biến. Theo đó, khi mô hình của sự rối loạn phát triển, thì những chương trình trị liệu cũng phát triển, mà hiện nay, chúng tập trung ngày càng cao vào các yếu tố nhận thức góp phần duy trì rối loạn.

Trị liệu nhận thức tập trung vào việc giảm mức độ thường xuyên của các hành vi ám ảnh thấy được (như kiểm tra) hay cả giấu diếm (ví dụ, những nghi thức có nhận thức) bằng cách:

  • hướng dẫn cho những bênh nhân biết rằng những ý nghĩ ám ảnh thì không liên quan gì tới hành động khác
  • cảnh báo sự giải thích về những ý nghĩ ám ảnh – đặc biệt là trong trường hợp không thừa nhận sự hiểu sai về trách nhiêm
  • không thừa nhận niềm tin rằng những hậu quả của việc không thực hiện những hành vi an toàn sẽ rất thảm khốc.

Cách tiếp cận nhận thức vẫn bao gồm đối mặt với những kích thích gây sợ hãi và ngăn chặn phản ứng. Tuy nhiên, quy trình này được tăng cường bởi một loạt những chiến lược về nhận thức gồm sự bác bỏ những ý nghĩ không phù hợp, những thử nghiệm về tinh thần, sự kiểm tra các hành vi giả định và ngừng suy nghĩ. Thử nghiệm về tinh thần cho phép chủ thể kiểm tra tính có căn cứ của những chờ đợi của họ, đặc biệt là tập trung vào mối đe doạ có liên quan tới những ý nghĩ của họ. Đối với một số người sợ những suy nghĩ của họ có thể giết chết một ai đó thì nên khuyến khích họ có thể kiểm tra tính thực tế của băn khoăn này bằng một cuộc thực nghiệm tinh thần, trong đó các nhà trị liệu rồi thân chủ kiểm tra giả định tương tự – hãy để chúng ta hi vọng mà không có bất kì một kết quả xấu nào!

Ngừng suy nghĩ là sự trái ngược của việc thử thách nhận thức. Trong kĩ thuật này, thân chủ được học cách làm giảm những ý nghĩ của mình hơn là thách thức lại nội dung của những suy nghĩ đó. Luyện tập cách ngừng suy nghĩ gồm một chuỗi liên liếp các bước thực hiện. Trước tiên, thân chủ sẽ thư giãn trong một chiếc ghế êm ái, dễ chịu và được yêu cầu nghĩ về những ý nghĩ mà họ muốn xoá bỏ. Khi những ý nghĩ đó bắt đầu, nhà trị liệu sẽ ngắt chuỗi suy nghĩ này bằng cách làm khách hàng giật mình thoát ra khỏi chúng (nhà trị liệu nói to “ Ngừng lại!” và tạo ra nhiều tiếng ồn). Vào lúc này, thân chủ được yêu cầu tập trung vào một tưởng tượng hoặc một suy nghĩ được chuẩn bị trước, thông thường chúng khác với những suy nghĩ và tưởng tượng ban đầu của họ. Bước này là để nhắc lại, dần dần giảm cường độ của những kích thích bên ngoài và sau đó làm chúng trở thành những tín hiệu bên trong mà việc suy nghĩ từ “dừng lại!” gắn với một quá trình chuyển đổi từ những ý nghĩ hoảng sợ tới một suy nghĩ hoặc tưởng tượng khác. Kết quả là có thể làm giảm đi những ý nghĩ đó bởi theo như cơ chế của phản ứng có điều kiện cổ điển: thân chủ có thể gợi ra phản ứng đó khi họ cảm thấy bị lấn áp bởi chính những ý nghĩ gây lo lắng của mình.

Sự so sánh giữa cách tiếp cận hành vi cách tiếp cận nhận thức đã không thống nhất được cách nào tốt hơn; thực tế, cũng có một nghiên cứu tìm ra rằng phương pháp trị liệu nhận thức ít có hiệu quả hơn so với trị liệu hành vi. McLean và cs. (2001) đã so sánh hiệu quả của can thiệp thuần tuý về hành vi (bộc lộ ra bên ngoài và ngăn chặn phản ứng) với can thiệp nhận thức bao gồm cả việc thử thách những ý nghĩ nhận thức để chống lại rối loạn, nhấn mạnh sự thổi phồng trách nhiệm, đánh giá quá mức mối đe doạ, và tính không dung nạp của những điều không rõ ràng. Các nhà nghiên cứu đã xác định tiêu chuẩn phục hồi lâm sàng là: có bằng chứng giảm sút “đáng tin cậy” những triệu chứng và “trạng thái hoạt động không bình thường”. Sử dụng tiêu chuẩn này, 16% những người tham gia vào nhóm trị liệu nhận thức và 18% trong nhóm trị liệu hành vi đã lần lượt có những sự phục hồi quan trọng đáng kể vào cuối đợt trị liệu. Trong ba tháng tiếp sau đó, con số bình phục lần lượt là 13% và 45%.

Thật không may, phương pháp trị liệu nhận thức được sử dụng trong cuộc nghiên cứu không tối ưu cho lắm. Trong chương trình trị liệu hành vi, những người tham gia đã phải đối mặt với những kích thích gây sợ hãi của họ rất nhiều lần với sự có mặt của những nhà trị liệu. Những kích thích này còn lưu lại trong trí não của họ mà không hề có phản ứng hành vi an toàn nào, tạo điều kiện để dễ dàng dập tắt những phản ứng lo sợ của họ cho đến khi những lo lắng của họ giảm đáng kể (và điều này có thể làm thay đổi nhận thức: xem chương 2). Trong trị liệu nhận thức, những người tham gia cũng phải đối mặt với những kích thích sợ hãi chỉ đơn giản là để thực hành những kỹ năng về nhận thức của họ. Họ không bị ám ảnh mãi bởi những kích thích sợ hãi đó cho đến khi nỗi lo sợ của họ giảm đi. Họ có thể bỏ qua sự có mặt của những kích thích sợ hãi trong khi vẫn còn lo lắng cao độ. Quy trình này có thể vì thế mà còn duy trì hoặc thậm chí làm trầm trọng thêm những hành vi ám ảnh, làm tăng thêm mức độ lo lắng ban đầu của họ. Sự thất bại sau đó của cách tiếp cận nhận thức là điều không đáng ngạc nhiên.

Cottraux và cs. (2001) thì lại thấy không có sự khác nhau rõ rệt nào giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi khi sử dụng phương pháp trị liệu nhận thức theo cách thách thức những sự thừa nhận là cơ sở của hành vi ám ảnh chứ không sử dụng kĩ thuật đối mặt và ngăn chặn phản ứng. Cuối cùng, Van Oppen và cs.(1995) đã tìm ra rằng trị liệu nhận thức kết hợp với kĩ thuật đối mặt và ngăn chặn phản ứng là dạng có ưu thế hơn cả trị liệu hành vi. Và dường như can thiệp thuần tuý nhận thức không có sự đối mặt/ngăn chặn cũng kém hiệu quả hơn so với đơn thuần là đối mặt/ ngăn chặn phản ứng. Tuy nhiên sự kết hợp cả hai cách tiếp cận có thể có hiệu quả hơn. Quan điểm này được giữ vững với khẳng định của Teasdale rằng thay đổi nhận thức qua các buổi trị liệu mới chỉ mang tính tạm thời. Chỉ khi thay đổi được diễn ra ở cấp độ hành vi thì những nhận thức thay đổi mới bắt đầu thâm nhập đầy đủ vào trong sơ đồ nhận thức của chủ thể.

CAN THIỆP DƯỢC LÍ

Cho tới khi có SSRIs, người ta vẫn thường sử dụng clomipramine, một loại thuốc chống trầm cảm 3 vòng để trị liệu OCD. Tuy nhiên hiệu quả của nó còn phụ thuộc tuỳ từng trạng thái cảm xúc. Ví dụ, Nhóm hợp tác nghiên cứu Clomipramine (1991) đã thấy tỉ lệ giảm các triệu chứng OCD sau khi trị liệu bằng clomipramine là 40%, so với 5% nhóm dùng placebo. Người ta cũng so sánh hiệu quả trực tiếp của clomipramine và SSRIs và thấy rằng tác dụcg của chúng ngang nhau, mức độ tác dụng phụ cũng giống nhau(Freeman và cs. 1994). Hầu hết bênh nhân đều tái phát sau khi ngừng trị liệu sớm, và có thể phải mất rất nhiều tháng để có thể đạt được mức độ đáp ứng cao nhất. Pato và cs. (1988) đã cho biết 16 trong số 18 người trị liệu bằng clomipramine đã tái phát trong vòng 7 tuần sau khi ngừng sử dụng thuốc, mặc dù vài người trong số họ đã từng sử dụng thuốc trước đó hơn 1 năm.

TIẾP CẬN PHẪU THUẬT

Điều trị OCD bằng cách phẫu thuật nói chung chỉ sử dụng khi vấn đề rất trầm trọng mà các cách tiếp cận khác đều không hiệu quả. Quy trình phẫu thuật phổ biến nhất cho chúng ta là phẫu thuật lập thể cắt đường dẫn truyền dưới nhân đuôi (xem chương 3). Nó cũng có một số kết quả đối với một số bênh nhân nhất định. Chẳng hạn, Jenike và cs. (1991) nhận thấy có 25-30% các ca trị liệu có những tiến bộ đáng kể sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, 9% số họ lâm vào động kinh, 10% chuyển sang tự sát. Tuy vậy cũng chưa thể xác định được liệu đây là kết quả của sự thay đổi tâm trạng do phẫu thuật, thất vọng do trị liệu không có kết quả, hoặc cũng có thể ý tưởng tự sát đã có từ trước. Một trong số không nhiều nghiên cứu tương tự sử dụng các nhóm đối chứng để đánh giá phương pháp trị liệu OCD bằng phẫu thuật là của Tan và cs. (1971). Các tác giả đã đánh giá hiệu quả của phẫu thuật chất trắng 2 bên. (Phẫu thuật này hiện nay không sử dụng nữa do những tác dụng xấu của nó rất lớn). Năm năm sau, 50% số bênh nhân phẫu thuật được đánh giá là có cải thiên rất đáng kể về những triệu chứng ám ảnh so với nhóm trị liệu thuốc là 23%. Về mức độ lo âu đo được thì tỉ lê tương ứng của hai nhóm là 89% với nhóm phẫu thuật và 63% với nhóm trị liệu thuốc. Đây cũng là một trong số ít nghiên cứu về hậu quả kéo dài của phẫu thuật tâm thần trong OCD. Bằng cách nào mà phẫu thuật tâm thần đạt được hiệu quả của nó đến nay vẫn chưa được rõ ràng, dù vậy giả thuyết hợp lí nhất vẫn là sự chia cắt sự liên hệ giữa vùng trán trên ổ mắt và vùng đồi thị, làm giảm dần hoạt động của vòng này và loại bỏ được các triệu chứng OCD.

Trích: Tâm lý học dị thường và lâm sàng, Biên dịch: PGS. TS. Nguyễn Sinh Phúc

This entry was posted in Rối loạn lo âu, ám ảnh sợ. Bookmark the permalink.