Rối loạn lo âu lan toả

Generalised-Anxiety-DisordeDSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa rối loạn lo âu lan toả (GAD – Generalized anxiety disorder) là sự lo âu hay phiền muộn quá mức và kéo dài liên tục, xuất hiện ngày càng nhiều trong một khoảng thời gian ít nhất là 6 tháng. Thêm vào đó:

  1. Cá nhân thấy khó có thể kiểm soát được nỗi lo của mình.
  2. Sự lo âu, lo lắng thường đi kèm với ít nhất 3 trong số các triệu chứng sau đây:
  • không nghỉ ngơi được hoặc cảm thấy nặng trĩu trong lòng hay cảm giác như mình đang đứng bên bờ vực thẳm
  • dễ bị mệt mỏi
  • khó có thể tập trung hoặc thấy đầu óc trống rỗng
  • cảm giác khó chịu
  • tăng trương lực cơ
  • xáo trộn giấc ngủ.
  1. Lo âu, lo lắng hoặc những triệu chứng của cơ thể gây nên tình trạng kiệt sức hay suy yếu nghiêm trọng.

Nỗi lo của những người bị GAD thường liên quan đến những vấn đề của đời sống thường nhật hoặc những vấn đề không mấy quan trọng mà họ có thể nhận thức được song

rất khó có thể kiểm soát nó. Theo Jenkins và cs. (1997), ở bất kỳ thời điểm nào, khoảng 3-4% dân số có những biểu hiện lo âu với các mức độ khác nhau có thể chẩn đoán là GAD, với tỉ lê nữ gấp 2 lần nam. GAD thường khởi phát ở tuổi trẻ em hay thanh thiếu niên. Khi đã xuất hiện, nó có xu hướng trở thành rối loạn mạn tính: có tới 80% người bị GAD luôn mang nặng nỗi âu lo, phiền muộn của mình suốt đời (Bulter và cs., 1991).

Nguyên nhân rối loạn lo âu lan tỏa

YẾU TỐ DI TRUYÊN

Tác động của gen di truyền đối với nguy cơ phát triển GAD gần như là không có. Chẳng hạn như Hettema và cs. (2001b) đã ghi nhận được thời gian tiến triển của GAD qua phỏng vấn 3100 cặp sinh đôi. Tỉ lê cùng bị mắc giữa các cặp sinh đôi tương đối thấp, do đó có thể ước tính khả năng di truyền GAD ở cả 2 giới là khoảng 15- 20%. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy không có sự khác biệt nào trong tỉ lê cùng bị mắc giữa cặp sinh đôi cùng trứng và sinh đôi khác trứng. Tuy nhiên, siêu phân tích của Hettema và cs. (2001a) đưa ra hệ số di truyền là 0.32 cho thấy yếu tố gen di truyền cũng có tác động tới nguy cơ bị GAD.

CƠ CHẾ SINH HỌC

Lo âu mạn tính xuất hiện cùng với sự hoạt động quá mức của não, trong đó bao gồm cả hệ thống vách ngăn hồi cá ngựa (septohippocampal system) và vòng Papez (xem chương 3). Gray (1983) đã gọi đó là “hệ thống ức chế hành vi”, bởi vì sự hoạt động của những vòng liên kết não này làm gián đoạn các hành vi đang xảy ra, đồng thời hướng chú ý về những dấu hiệu của sự nguy hiểm. Theo Gray, “hệ thống ức chế hành vi” hoạt động theo cơ chế: trước hết, nó nhận thông tin của môi trường từ phần cảm giác trên vỏ não; sau đó, kiểm tra lại thông tin dựa trên sự so sánh với những thay đổi sắp diễn ra theo dự đoán của nó. Khi thấy không tương ứng, hệ thống sẽ được kích hoạt và chủ thể sẽ phải trải nghiệm một tâm trạng lo lắng.

Trong GAD, tiêu chuẩn cho mỗi sự không tương ứng như vậy bị “đặt” quá thấp, dẫn đến cá nhân sẽ liên tục phản ứng với nhận thức sai lệch và hệ thống phải hoạt động thường xuyên. Hệ thống này dường như được nối bởi norepinephrine và serotonin, đồng thời nó cũng được nối tới hệ thần kinh giao cảm qua hạnh nhân (amygdala) và vùng dưới đồi (xem chương 3). Theo đó, khi hoạt động, nó có thể tạo ra và duy trì sự thức tỉnh ở mức độ cao. Vùng não cuối cùng và hệ thống chất DTTK trong lo âu sẽ sử dụng các thụ cảm thể GABA (y-aminobutiric acid) – các thụ cảm thể này có thể kiểm soát hoạt động trong vùng dưới đồi và hệ thần kinh giao cảm. Mức GABA thấp khiến cho hoạt động của các đường dẫn truyền thần kinh tăng lên, dẫn tới chủ thể có phản ứng gay gắt mang hơi hướng bạo lực ở thời điểm bị stress nặng nề (xem chương 3). Tuy nhiên, trái với rối loạn hoảng sợ, các phản ứng của hệ thần kinh giao cảm ở những người bị GAD thực sự kém nhạy hơn với stress so với những người bình thường, có thể là do nó phải hoạt động thường xuyên.

Vai trò của norepinephrine trong GAD không rõ rêt lắm. Mức độ cơ bản của nó ở người lo âu không khác so với người bình thường. Tuy nhiên, người bị GAD có phản ứng dưới mức bình thường với những thuốc có ảnh hưởng đến nồng độ norepinephrine. Điều này cho thấy tính cảm thụ norepinephrine ở sau xi-náp trở nên kém nhạy hơn do nồng độ ban đầu cao ( Spiegel & Barlow, 2000).

LÍ GIẢI THEO THUYẾT NHẬN THỨC HÀNH VI

Mô hình hành vi hợp lí nhất về sự mắc phải và duy trì lo âu là của Mowrer (1947). Ông đưa ra mô hình 2 yếu tố và cho rằng trước một tác nhân gây kích thích đặc hiệu, nỗi sợ hãi xuất hiện theo cơ chế thông qua điều kiện hoá cổ điển và được duy trì bằng điều kiện hoá tạo tác (operant conditioning) (xem chương 2). Đó là một phản ứng lo sợ có điều kiện cổ điển được duy trì bằng cách né tránh những mệt mỏi đi kèm với các kích thích âm tính. Điều này tạo ra cảm giác dễ chịu. Chính sự dễ chiụ này lại tạo ra quá trình điều kiện hoá tạo tác và trở thành củng cố cho sự né tránh những đối tượng đáng sợ. Sự né tránh cũng ức chế quá trình dập tắt bằng việc ngăn các cá nhân trải qua trạng thái sợ hãi khi không có những hậu quả xấu.

Mô hình tỏ ra có hiệu quả trong việc giải thích cơ chế xuất hiện và duy trì một nỗi sợ hãi cụ thể nào đó, song nó không thể giải thích được về nỗi lo âu lan toả liên quan tới GAD. Chính vì vậy một số tác giả tìm cách phát triển mô hình nhận thức để giải thích hiện tượng này. Theo Beck (1997), những người bị GAD ở mức độ cao ban đầu cũng chỉ phải lí giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe doạ. Theo thời gian, người ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp và rồi GAD phát triển ở mức độ ngày càng cao. Theo Beck, có rất nhiều những thừa nhận phi thực tế chung, như “một tình huống hay một người nào đó không an toàn cho tới khi được chứng minh là an toàn”, và ” tốt nhất cứ thừa nhận là tồi nhất”. Cả 2 yếu tố xã hội thời thơ ấu có thể ảnh hưởng tới quá trình nhận thức của con người khi trưởng thành (xem chương 2).

Wells (1995) đã phát triển một mô hình nhận thức khác về GAD. Ông cho rằng đặc điểm cốt lõi của GAD là lo lắng quá mức. Ông cũng xác định 2 loại lo lắng của những người bị GAD. Loại lo lắng thứ nhất là mức độ cao của những lo lắng thường nhật mà hâù hết chúng ta đều có như: lo lắng liên quan đến công việc, xã hội, sức khoẻ và các vấn đề khác. Loại lo lắng thứ 2 là “siêu lo lắng”, bao gồm cả sự đánh giá tiêu cực về chính lo lắng của mình: “sự lo phiền có thể làm tôi điên mất…”, “tôi lo là nỗi lo của tôi sẽ kiểm soát tôi… “. Loại lo lắng thứ nhất khá phổ biến trong dân chúng còn loại lo lắng thứ 2 thường có ở những người bị GAD. Do đó, Wells (1995) đã định nghĩa những người bị GAD là những người có những lo lắng thuộc loại 2 ở mức độ cao.

Tuy nhiên, bênh cảnh lâm sàng phức tạp hơn thế rất nhiều bởi vì mặc cho những ý nghĩ tiêu cực về nỗi lo của mình, những người bị GAD cũng có những tin tưởng tích cực: “lo lắng sẽ giúp tôi giải quyết vấn đề…”. Đây là động lực khiến cho chủ thể tiếp tục lo lắng dù như vậy họ cũng rất khó chịu. Theo đó, những hành động mang tính lo lắng vừa là nguyên nhân gây ra căng thẳng lại vừa là cách để đương đầu với chính nó. Những người bị GAD thường cố gắng tránh để nỗi lo xuất hiện song điều này rất khó vì có rất nhiều những kích thích có thể gây ra lo lắng. Khi đã quen với sự xuất hiện của nỗi lo, người ta cũng thường có những cách khác để giảm nỗi lo như tìm kiếm sự an toàn, cố quên đi, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ của mình. Thật trớ trêu, những cố gắng để kiểm soát ý nghĩ đó thực ra lại càng làm tăng sự tiếp cận với nỗi lo lắng.

Claire đã đưa ra 1 ví dụ về lo lắng và siêu lo lắng mà những người bị GAD đã trải nghiệm:

Đó là một chuyên cười gia đình, nhưng nó có thật… Một hôm, chúng tôi bắt đầu rời nhà để đi mua sắm ở Nottingham- chuyến đi mất khoảng một tiếng rưỡi… và từ lúc bước vào xe ô tô, tôi bắt đầu lo là chúng tôi sẽ đỗ xe ở đâu, giao thông sẽ ra sao khi chúng tôi tới đó… Tôi lo lắng suốt cả chuyến đi và điều đó làm cho gia đình tôi phát cáu lên. Nghe thật buồn cười nhưng thật sự là thế.

Tôi lo lắng về mọi thứ và chẳng thứ gì cả. Tôi lo lắng nếu bọn trẻ về muộn vào buổi tối. Chúng biết tôi lo nên chúng thực sự cố gắng về nhà đúng giờ. Tôi mua cho chúng điên thoại di động để chúng có thể gọi cho tôi nếu có chuyên gì xảy ra hay nếu chúng về nhà muộn…, và chúng làm thế bởi chúng biết tôi sẽ ở trong tình trạng như thế cho đến khi chúng về nếu chúng không gọi. Tôi lo lắng về thức ăn-tôi không ăn nó nếu nó đã quá hạn sử dụng ngay cả khi chồng tôi đảm bảo rằng nó vẫn tốt và chúng tôi sẽ không mắc bênh gì cả. Bạn gọi như thế là gì, còn tôi, tôi chắc chắn rằng tôi lo lắng về nó.

Nó làm tôi suy sụp… Tôi có thể thấy tôi sẽ tự mình lo lắng cho đến già… Nhưng tôi không thể ngừng lo lắng. Chồng tôi nói: “Hãy hoà nhập với mọi thứ và cố gắng đừng lo lắng nữa”. Nhưng tôi không thể. Buổi tối, tôi ngồi đan hay xem TV và cố gắng không lo lắng, nhưng một khi có thứ gì đó xuất hiện trong đầu tôi thì thật khó có thể ngừng lại- cho dù cho tôi cố gắng đến mấy để tự nhủ mình phải làm như thế. Tôi lo lắng về sức khoẻ của tôi- từ điều nhỏ nhặt nhất, và tôi nghỉ để đi gặp bác sĩ. Tôi biết tôi sẽ lo lắng về mọi thứ khi tôi ngừng nói. Đôi khi tôi thực sự có cảm giác như thể mình sắp điên đến nơi. Nó làm tôi suy sụp, bởi vì hàng ngày tôi không thể nghỉ ngơi và hoà nhập với mọi thứ như mọi người. Có thể làm bạn phật ý song tôi nghĩ nhiều người lo lắng quá ít… trải nghiệm cuộc sống mà không hề quan tâm đến thế giới… là không được…

Điều nghe chừng có vẻ điên rồ hơn nữa là tôi lo lắng về việc không lo lắng gì cả. Sẽ như thế nào nếu tôi không còn lo lắng nữa, những điều xấu có thể sẽ xảy ra. Tôi biết thực sự không phải thế, nhưng tôi không thể tha thứ cho mình nếu chuyên gì đó xảy ra cho bọn trẻ khi tôi đang hoà nhập với mọi thứ và không cảm thấy được sự an toàn của chúng. Tôi không bao giờ có thể tha thứ cho tôi. Tôi là loại người nào vậy nhĩ- không quan tâm tới con cái khi chúng gặp nguy hiểm?

Trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa

TRỊ LIỆU HÀNH VI NHẬN THỨC

Bắt đầu của trị liệu hành vi đối với GAD là đưa ra các tình huống sợ hãi kết hợp với quy trình được gọi là ngăn chặn đáp ứng. Ở đây, chủ thể được đối mặt với những tình huống gây sợ hãi, bắt đầu từ bậc ít sợ nhất. Trong mỗi trường hợp, người ta duy trì sự có mặt của đối tượng gây sợ hãi cho đến khi chủ thể không còn lo sợ nữa: vậy là họ được bảo vê, tránh được phản ứng chạy trốn của mình. Người ta cho rằng có thể dập tắt những phản ứng sợ hãi khi các cá nhân nhận ra không có sự liên hệ giữa các kích thích và hậu quả xấu mà họ hằng nghĩ.

Thật không may, trong khi trị liệu các rối loạn lo âu khác rất hiệu quả, thì phương pháp này lại tỏ ra ít có tác dụng đối với GAD bởi vì các tình huống lo âu của những người bị GAD rất lan tràn. Trị liệu nhận thức hành vi sẽ không hiệu quả với GAD nếu chúng không có cả 3 chiến lược chủ chốt sau:

  • cải tổ nhận thức những ý nghĩ gây lo âu
  • luyện tập thư giãn
  • lo phải đối mặt (exposure) với lo lắng.

Cải tổ nhận thức bao gồm việc xác định nhận thức nào đã dẫn tới lo lắng và cả việc nghi ngờ những thừa nhận không thích hợp. Các chiến thuật có thể được luyện tập trước khi đem áp dụng vào những tình huống thân chủ cảm thấy lo lắng. Luyện tập thư giãn gồm chương trình học đã được thiết kế để học cách thư giãn cơ thể, biết cách thở chậm và kiểm soát được nhịp thở khi lo lắng. Đối mặt với lo lắng lại theo hướng tiếp cận của phương pháp đối mặt và ngăn chặn phản ứng. Nhiều người bị GAD thường nỗ lực tinh thần để chặn đứng hoặc quên đi những ý nghĩ tiêu cực, khủng khiếp. Kết quả là họ không loại bỏ được những lo lắng đi kèm theo đó và tiếp tục lo lắng trong một thời gian dài. Đối mặt với lo lắng tương đương với sự đối mặt được sử dụng trong trị liệu ám ảnh sợ (xem chương 2) hoặc hoảng loạn (xem phần sau). Chủ thể thường tập trung vào những suy nghĩ hoặc hình ảnh tưởng tượng sợ hãi hay tai hoạ, với mức độ tăng dần, kéo dài trong khoảng 25- 50 phút. Thường lo âu tăng lên khi các hình ảnh xuất hiện và sau giảm dần khi thân chủ quen dần với chúng.

Cách tiếp cận kết hợp này tỏ ra khá hiệu quả. Chẳng hạn Butler (1991) cho biết có tới 42% những người tham gia vào chương trình trị liệu hành vi nhận thức có sự thay đổi lâm sàng quan trọng trong hành vi, nhận thức và giảm nhiều về sự lo âu. Trong khi đó, chỉ có 5% những người trị liệu hành vi theo cách đối mặt và ngăn chặn phản ứng đạt được kết quả như vậy. Tương tự, Borkovex và Costello (1993) nhận thấy phương pháp này hiệu quả hơn là chỉ thư giãn hay tham vấn thuần tuý. Sau 12 tháng trị liệu, 58% những người được trị liệu theo biện pháp ngăn chặn kết hợp đã không còn triệu chứng nữa so với 33% những người thuộc nhóm chỉ trị liệu thư giãn, và 22% những người chỉ được tham vấn.

LIỆU PHÁP PHÂN TÂM

Durham và cs. (1994) đã có một nghiên cứu để kiểm chứng hiệu quả của liệu pháp phân tâm trong trị liệu GAD và so sánh nó với phương pháp trị liệu nhận thức. Nội dung của liệu pháp phân tâm là khai thác và tìm hiểu các vấn đề cá nhân từ các mối quan hệ hiện thời, từ sự phát triển và từ trong giới hạn của sự chuyển dịch cũng như kháng cự vô thức trong mối quan hệ trị liệu (xem chương 2).

Về phương pháp tiếp cận hành vi nhận thức đã được mô tả ở trên. Hai phương pháp có cách can thiệp tương tự nhau về mức độ liên hệ. Phương pháp trị liệu hành vi nhận thức tỏ ta hiệu quả hơn nhiều so với trị liệu phân tâm. Cả 2 đều được tiến hành trị liệu và theo dõi trong vòng 6 tháng. Suốt thời gian này 76% số người được trị liệu theo phương pháp trị liệu hành vi nhận thức có tiến triển “tốt hơn” hoặc “rất đáng ghi nhận”; 42% số người theo phương pháp trị liệu phân tâm đạt được mức thành công tương tự. Theo một tiêu chuẩn kỹ hơn là: “trở lại chức năng bình thường” thì kết quả cũng ít ủng hộ phương pháp phân tâm: 20% số người được trị liệu theo phương pháp phân tâm đạt được tiêu chuẩn này trong khi đó, số người trị liệu theo liệu pháp hành vi nhận thức là 66%. Tỉ lệ người bỏ trị liệu theo phương pháp nhận thức hành vi cũng thấp hơn nhiều so với phương pháp phân tâm (tương ứng là 10% so với 24%).

TRỊ LIỆU DƯỢC LÍ

Benzodiazepines được sử dụng nhiều trong trị liệu GAD, tỉ lệ thành công khoảng 35% (Davidson, 2001). Hơn 40% số người cho thấy đã có chuyển biến tích cực nhưng vẫn còn một số triệu chứng của GAD. Tuy nhiên, benzodiazepines có một số hạn chế khi dùng trong một thời gian dài, nó khiến người bệnh suy giảm nhận thức, thờ ơ với xung quanh, nhờn thuốc và bị phụ thuộc vào thuốc, trầm cảm, và mắc lại bệnh khi ngừng thuốc, vì thế nó không được dùng để trị liệu nữa (Davidson 2001). Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRI không chỉ an toàn hơn mà còn có hiệu quả hơn benzodiazepines. Cả hai đều chống trầm cảm và hiệu quả ngang nhau song SSRI được chuộng hơn do có ít các tác dụng phụ hơn. Rocca và cs. (1997) đã so sánh hiệu quả của imipramine ba vòng, SSRI paroxetine và benzodiazepine trong trị liệu GAD. Từ tuần thứ 4, cả hai loại thuốc chống trầm cảm đều tỏ ra có hiệu quả hơn hẳn benzodiazepines. Tuy nhiên, mức độ hiệu quả cao hơn và tỉ lê bỏ điều trị ít (31 giảm xuống 17%) khiến paroxetine được chuộng hơn.

Những nghiên cứu so sánh hiệu quả của benzodiazepines (valium và lorazepam) với cách trị liệu nhận thức đã chỉ ra rằng lúc đầu trong tiến trình trị liệu, bênh nhân đều có tiến triển như nhau song càng về sau thì cách trị liệu nhận thức càng có hiệu quả hơn. Power và cs. (1990) so sánh các kết quả trị liệu chỉ bằng phương pháp nhận thức, chỉ bằng diazepam và chỉ bằng placebo. Tiến bộ trị liệu là 85% đối với nhóm chỉ trị liệu nhận thức, 68% với nhóm sử dụng diazepam và 37% với nhóm dùng placebo. Sáu tháng sau khi ngừng trị liệu, hầu hết bênh nhân trong nhóm được trị liệu nhận thức duy trì được tiến bộ trị liệu, trong khi nhiều bênh nhân sử dụng thuốc đã tái bênh, nhiều khả năng do họ không biết cách chế ngự các triệu chứng lo âu mà khi sử dụng benzodiazepines chúng bị ẩn tàng. Tỉ lê số người hoàn toàn bình phục của trị liệu nhận thức, diazepam và placebo lần lượt là 70, 40, 21%.

Trích: Tâm lý học dị thường và lâm sàng, Biên dịch: PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc

This entry was posted in Rối loạn lo âu, ám ảnh sợ. Bookmark the permalink.